ระเบียบสำนักงานประกันสังคม

ว่าด้วยรายละเอียดและเงื่อนไขเกี่ยวกับการรับบริการทางการแพทย์

ของผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตน พ.ศ. 2534

--------

          โดยที่มาตรา 58 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ได้บัญญัติให้เลขาธิการ

สำนักงานประกันสังคมกำหนดรายละเอียดและเงื่อนไขเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์ที่ผู้ประกัน

ตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนได้รับ อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 19(4) แห่งพระราชบัญญัติ

ดัง กล่าว  สำนักงานประกันสังคม  โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม  จึงวางระเบียบ

ไว้ดังต่อไปนี้

          ข้อ 1 ระเบียบนี้เรียกว่า `ระเบียบสำนักงานประกันสังคม  ว่าด้วยรายละเอียดและ

เงื่อนไขเกี่ยวกับการรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตน'

          ข้อ 2 ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มิถุนายน 2534 เป็นต้นไป

          ข้อ 3 ในระเบียบนี้

               `สำนักงาน' หมายถึง สำนักงานประกันสังคม

               `คณะกรรมการ' หมายถึง คณะกรรมการการแพทย์

               `สถานพยาบาล' หมายถึง สถานพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล

               `ประโยชน์ทดแทน' หมายถึง ประโยชน์ทดแทนที่เป็นบริการทางการแพทย์ใน กรณีประสบ

อันตรายหรือเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน และกรณีคลอดบุตร

          ข้อ 4 ให้เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม   รักษาการตามระเบียบนี้

          ข้อ 5 ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือ

เจ็บป่วยอัน มิใช่เนื่องจากการทำงาน   ให้ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่

สำนักงานได้กำหนด ให้สำหรับผู้ประกันตนผู้นั้น

          ข้อ 6 ผู้ประกันตนจะได้รับบริการทางการแพทย์และการรักษาพยาบาลจนสิ้นสุดการ

รักษาจากสถานพยาบาลตามข้อ 5 โดยผู้ประกันตนไม่ต้องชำระค่าบริการทางการแพทย์และค่า

รักษา พยาบาล  เว้นแต่ค่าใช้จ่ายในด้านบริการความสะดวกอื่น ๆ ที่ผู้ประกันตนต้องการ

เพิ่มเติมจากที่ สถานพยาบาลได้กำหนดไว้

          ข้อ 7 บริการทางการแพทย์ที่ผู้ประกันตนจะได้รับมีดังนี้

               7.1 ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคและการบำบัดทางการแพทย์ จนสิ้นสุดการ รักษา

               7.2 ได้รับบริการการกินอยู่และการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล สำหรับ คนไข้ใน

               7.3 ได้รับยาและเวชภัณฑ์ที่มีมาตรฐานไม่ต่ำกว่ามาตรฐานบัญชียาหลักแห่ง

ชาติ

               7.4 ได้รับการจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างสถานพยาบาล

               7.5 ได้รับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค  โดยมีการให้สุขศึกษาและ

ภูมิคุ้มกัน โรคตามโครงการแห่งชาติ

          ข้อ 8 ผู้ประกันตนจะได้รับบริการทางการแพทย์และการรักษาพยาบาลโรคทุกโรค

ยกเว้นโรคหรือกลุ่มโรค ดังนี้

               8.1 โรคจิต ยกเว้นกรณีเฉียบพลัน ซึ่งต้องทำการรักษาในทันทีและระยะ เวลาใน

การรักษาไม่เกินสิบห้าวัน

               8.2 โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติด ตามกฎ หมายว่า

ด้วยยาเสพติด

               8.3 โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ใน

เกินหนึ่งร้อยแปดสิบวันในหนึ่งปี

               8.4 การทำไตเทียมแบบล้างโลหิต  ยกเว้นกรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะ เวลาการ

รักษาไม่เกินหกสิบวัน

               8.5 การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

               8.6 การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง

               8.7 การรักษาภาวะมีบุตรยาก

               8.8 การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

               8.9 การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น

               8.10 การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

               8.11 การเปลี่ยนเพศ

               8.12 การผสมเทียม

               8.13 การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น

               8.14 ทันตกรรม

               8.15 แว่นตาและเลนส์เทียม

          ข้อ 9 ในกรณีที่ผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลนอกจากที่

กำหนด ในข้อ 5  ผู้ประกันตนต้องทดรองจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์และค่ารักษาพยาบาลไป

ก่อน และเบิกคืนได้จากสำนักงาน ดังนี้

               9.1 กรณีไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่มีรายชื่อในประกาศ

ราชกิจจานุเบกษา

                    9.1.1 ประเภทคนไข้นอก

                         สำหรับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำ งาน และ

จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลอย่างฉุกเฉินให้ได้รับเงินทดแทน ตามจำนวนเท่าที่ จ่าย

จริง แต่ไม่เกินสี่สิบบาทต่อครั้ง และไม่เกินแปดสิบบาทต่อปี

                    9.1.2 ประเภทคนไข้ใน

                         (1) สำหรับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจาก การทำ

งานและ จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลอย่างฉุกเฉิน   ให้ได้รับเงินทดแทนตาม จำนวนเท่า

ที่จ่ายจริง  แต่ไม่เกินห้าร้อยบาทต่อครั้ง  และไม่เกินหนึ่งพันบาทต่อปี

                         (2) สำหรับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่อง จากการทำ

งาน และจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉินและเป็นการผ่าตัดใหญ่ ให้ได้รับเงินทดแทน ตาม

จำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินหกพันบาทต่อครั้ง

               9.2 กรณีไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่ไม่มีรายชื่อในประกาศ

ราชกิจจานุเบกษา

                    9.2.1 ประเภทคนไข้นอก

                         สำหรับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการ ทำงานและ

จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลอย่างฉุกเฉิน   ให้ได้รับเงินทดแทนตามจำนวน เท่าที่จ่าย

จริง แต่ไม่เกินยี่สิบบาทต่อครั้ง และไม่เกินสี่สิบบาทต่อปี

                    9.2.2 ประเภทคนไข้ใน

                         (1) สำหรับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจาก การทำ

งานและ จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลอย่างฉุกเฉิน   ให้ได้รับเงินทดแทนตามจำนวน เท่า

ที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินสองร้อยห้าสิบบาทต่อครั้ง และไม่เกินห้าร้อยบาทต่อปี

                         (2) สำหรับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจาก การทำ

งานและ จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลอย่างฉุกเฉิน   ให้ได้รับเงินทดแทนตามจำนวน เท่า

ที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินสามพันบาทต่อครั้ง

          ข้อ 10 ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร ผู้ประกันตน

หรือคู่ สมรสของผู้ประกันตนสามารถ  ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลได้ทุกแห่งโดย

ต้องทดรอง จ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ไปก่อนและมาเบิกคืนได้จากสำนักงาน   ในอัตรา

เหมา จ่ายสองพันห้าร้อยบาทต่อการคลอดหนึ่งครั้ง

          ข้อ 11 ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีทุพพลภาพ  เมื่อเจ็บป่วย

ด้วย โรคที่เกี่ยวเนื่องกับการทุพพลภาพสามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลได้

ทุกแห่ง โดยต้องทดรองจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ไปก่อน และมาเบิกคืนได้จากสำนักงาน

ตามจำนวน เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินเดือนละหนึ่งพันบาท

                                  ประกาศ ณ วันที่ 17 พฤษภาคม พ.ศ. 2534

                                              อำพล สิงหโกวินท์

                                       เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม